Ich möchte folgende Terminanfrage senden:

 Datum (tt.mm.jjjj.)

 vormittag
 Montag  Dienstag  Mittwoch  Freitag
 ab 8:30 Uhr  ab 9:30 Uhr  ab 10:30 Uhr  ab 11:30 Uhr

 nachmittag
 Montag  Donnerstag
 ab 15:00 Uhr  ab 16:00 Uhr  ab 17:00 Uhr

Mein Name:    Name des Patienten: 
Telefon:    E-Mail: 
Anmerkung:

Wir bitten um Verständnis, dass es aufgrund von Akutfällen trotz Terminvereinbarung zu Wartezeiten kommen kann.
Bitte beachten Sie auch, dass der Termin noch bestätigt werden muss.